Farmacja weterynaryjna w Polsce

Formularz zgłoszeniowy

Miejsce pracy

Imię

Nazwisko

Ulica

Kod pocztowy

Miasto

Województwo

Dane kontaktowe

Telefon kontaktowy

Fax

Email

Opłata zjazdowa

Uczestnik Sympozjum (350 zł.+ 23% VAT PLN)

Osoba towarzysząca (150zł.+ 23% VAT PLN)

Imię i nazwisko osoby towarzyszącej

Zgłaszam na Sympozjum:
- referat
- doniesienie
- poster
Proszę podać tytuł i autorów

Zgłaszam udział w pracy w panelu problemowym nr:

I Program Ochrony Antybiotyków

II Antybiotyki w paszach leczniczych

Proszę o wystawienie faktury VAT za uczestnictwo w Sympozjum "Farmacja Weterynaryjna w Polsce"

Dane do wystawienia faktury Vat

Nazwa odbiorcy

NIP

Ulica i numer

Kod pocztowy

Miasto

Wysłanie zgłoszenia jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rejestracji (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. Nr 133, Poz. 883).

III SYMPOZJUM "FARMACJI WETERYNARYJNEJ W POLSCE" 10-11 maja 2012 r.
Strona główna Patronat Honorowy, Rada Programowa i Komitet Organizacyjny Program Ramowy Sympozjum Informacje dodatkowe Opracowywanie komunikatów z Sympozjum Wytyczne do opracowania monografii Formularz zgłoszeniowy Archiwum